Nuevas recomendaciones sobre el colesterol

La enfermedad cardiovascular sigue siendo la principal causa de muerte en todo el mundo. Millones de personas están actualmente siendo tratados con estatinas para reducir sus niveles sanguíneos de colesterol. Esto sucede en base a las recomendaciones de las guías y directrices más recientes, y aunque los niveles de colesterol están disminuyendo, las muertes por problemas cardiovasculares parecen estar en aumento.

En 2018 las guías sobre colesterol de la American Heart Association (AHA) y el American College of Cardiology (ACC) estadounidenses, al igual que sus contrapartes europeas, fijaron el objetivo de reducir el riesgo derivado de las enfermedades cardiovasculares. Para ello, establecieron objetivos en la reducción de los niveles de colesterol LDL (C-LDL), el conocido como «colesterol malo». Si bien este planteamiento está respaldado por una evidencia sustancial, nunca ha podido ser validado.

Recomendaciones actuales sobre el colesterol

Las pautas de 2018 AHA/ACC generalmente recomiendan la terapia con medicamentos para reducir el C-LDL en el seguimiento de poblaciones de riesgo cardiovascular moderado y alto.

Riesgo moderado

  • Personas de 40 a 75 años con diabetes y C-LDL entre 70 y 189 mg/dL.
  • Individuos de 40 a 75 años sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) o diabetes con C-LDL entre 70 y 189 mg/dL y riesgo de ECVA a 10 años entre el 7,5 y el 20%.

Para las personas con riesgo moderado, las pautas recomiendan reducir el C-LDL en un 30% o más.

Alto riesgo

  • Personas con ECVA clínica (prevención secundaria).
  • Individuos con C-LDL igual o superior a 190 mg/dL.
  • Personas de 40 a 75 años sin ECVA o diabetes con C-LDL entre 70 y 189 mg/dL y riesgo de ECVA a 10 años del 20% o más.

Para aquellos con alto riesgo, el C-LDL debe reducirse en un 50% o más.

De este modo, las nuevas pautas recomiendan tres clases de medicamentos para la reducción del colesterol:

  • β-hidroxi-β-metilglutaril-CoA (HMG-CoA) inhibidores de la reductasa (estatinas).
  • Inhibidores de la absorción del colesterol (ezetimiba).
  • Inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9).
El tratamiento farmacológico para reducir el colesterol a nuevos niveles objetivo se recomienda ahora en cuatro poblaciones de pacientes de riesgo moderado a alto: pacientes que ya han sufrido un evento cardiovascular, pacientes diabéticos adultos, individuos con niveles de colesterol LDL ≥ 190 mg / dl e individuos con un riesgo cardiovascular estimado a 10 años ≥ 7,5%.  

Nuevo estudio de revisión

Para probar la validez de este paradigma, se ha llevado a cabo una nueva revisión crítica de los resultados obtenidos por parte de un equipo internacional a partir de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) sobre la reducción del colesterol y los efectos derivados sobre la salud cardiovascular.

Los resultados obtenidos a partir de esta revisión sistemática de 35 ECAs mostraron que alcanzar los niveles de colesterol recomendados no confirió ningún beneficio adicional. Por otro lado, recomendar un tratamiento para reducir el colesterol basándose en el riesgo cardiovascular estimado no identifica a muchos pacientes de alto riesgo y puede conducir a un tratamiento innecesario de las personas de bajo riesgo.

En definitiva, los resultados negativos de numerosos ECAs para reducir el colesterol ponen en duda la validez del C-LDL como un objetivo para la prevención de enfermedades cardiovasculares.

Paralelamente, los datos de diferentes países en los que se ha producido un aumento de la utilización de estatinas no han mostrado una reducción significativa del infarto agudo de miocardio o de la mortalidad. Estos estudios poblacionales sugieren que, a pesar del uso generalizado de estatinas, no ha habido una disminución asociada en el riesgo de eventos cardiovasculares o de la mortalidad cardiovascular. De hecho, existe alguna evidencia de que el uso de estatinas puede conducir a comportamientos poco saludables que, contrariamente a lo esperado, pueden aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular.

De este modo, las evidencias parecen desafiar el modelo actual, basado en la prevención de enfermedades cardiovasculares mediante reducciones específicas de C-LDL. Dada la falta de claridad sobre la mejor forma de prevenir las enfermedades cardiovasculares, se recomienda la toma de decisiones informadas, lo que incluye una discusión sobre la reducción absoluta del riesgo individual, además de revisar los posibles beneficios y perjuicios derivados de cualquier tipo de intervención.

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